Planos de Saúde – Tipos de Reajustes


ReajusteOs reajustes hoje aplicados são três:

– reajuste anual

– reajuste por mudança de faixa etária e

– reajuste por sinistralidade.

Abaixo seguem explicações sobre cada um deles:

a) Reajuste anual O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando descontentamento dos consumidores.

O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 – este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

  • – Contratos individuais/familiares novos: O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor;

  • – Contratos individuais antigos: O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como “variações monetárias” e “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor – prática considerada ilegal. Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas contra os planos pelo Idec e pelo Ministério Público, que ainda tramitam na Justiça. O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o Código de Defesa do Consumidor;

  • – Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos): Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão, no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prática é abusiva. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato;

b) Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde.

Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso – a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos (faixa etária). Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa.

Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura.

O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor) e portanto passível de questionamento.

ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

c) Reajustes por sinistralidade

Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e co-participação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Fonte http://www.idec.org.br/

Nosso Comentário – Antes, Somos completamente contra Plano de Saúde. O valor que gastamos com esses planos podem ser guardados e aplicados e utilizados posteriormente. Assim, temos um atendimento mais rápido, com mais qualidade e quase personalizado.

Existem casos e casos, mas cito como exemplo uma mulher grávida que tem que fazer ultrassom. Ela dificilmente vai encontrar data para o exame no tempo necessário. Vai ter que fazer malabarismo.

Aliás Médico obstetra pelo Plano de Saúde é espécie em extinção e sempre temos que pagar mais R 1.000,00 pelo menos.

Aliás qual a vantagem de ter Plano de Saúde?

Dito isso, vejamos. O aumento por sinistralidade é autorizado pela ANS, mas depende diretamente da competência administrativa do plano. Se administra mal, a sinistralidade ocorre mais cedo e por mais vezes. É uma forma da empresa não ter prejuízo. Ou seja, retira-se dela o risco do negócio, a possibilidade de ela ter prejuízo. Um ótimo negócio, pois nunca perde. Já imaginou abrir um empresa onde o governo não deixa você ter prejuízo?

Nos contratos coletivos não há equilíbrio algum no tocante a negociação. Aliás nem há negociação. O plano de saúde empurra as condições dele guela abaixo da categoria que está contratando. Isso parece até piada de mal gosto. A ANS se omite deliberadamente. Talvez até seja melhor.

Gostaria de saber se alguém, algum consumidor, mortal, conseguiu resolver alguma coisa reclamando para a ANS.

Seguem as leis que o artigo trata.

Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078/90

Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98

Sistema Monetário – Lei 9.069/95

Estatuto do idoso – Lei 10.741/2003

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H1N1, o Influenza A. Epidemia é Grave. Vacina. Mais de 1370 óbitos no Brasil em 10/09 e mais de 5.000 no Mundo.


Ação do Vírus no CorpoQuem não fica preocupado lendo as manchetes sobre a epidemia ou pandemia de gripe suína. Mas ao final dessa leitura veremos que devemos nos preocupar sim, porém sem devaneios, loucuras ou desesperos (assista aos 2 vídeos – são esclarecedores).

O ministro da Saúde, José Gomes Temporão, confirmou  22 mortes em decorrência da influenza A (H1N1) – gripe suína – no Brasil. Na segunda-feira 20/07/09, eram 15 mortos. Hoje 22/07/09 são 29 mortos. No entanto, o índice de mortalidade da doença é muito menor do que o da gripe comum.

No ano passado, no mês de julho no Brasil, 4.500 pessoas morreram em função de complicações da gripe comum. No mundo morrem de 250 mil a 500 mil pessoas todos anos.

Segundo o ministro, não há necessidade de suspender viagens ou limitar a circulação de pessoas nos estados de São Paulo e do Rio Grande do Sul, locais onde já está comprovada a transmissão sustentada.  Nesses locais, o vírus já circula independentemente de as pessoas infectadas terem tido contato com pessoas que vieram do exterior.

O Ministro ainda explica: “É importante que as pessoas saibam que o vírus não está por aí, voando, nem tem pernas. Ele está circulando entre as pessoas que estão contaminadas. É necessário um contato extremamente próximo (até 3 metros o risco ainda existe)  durante um período, por isso, o problema de ambientes fechados durante essa época do ano. Por isso, são importantes as medidas de precaução, como lavar bem as mãos várias vezes ao dia”.

O número de mortes causadas pela gripe suína A(H1N1) subiu para 700 em 21/07/2009, de acordo com declaração do porta-voz da Organização Mundial da Saúde (em Inglês) durante uma conferência de imprensa realizada hoje em Genebra (Suíça). O número de casos comprovados por laboratório passou dos 125 mil (isso em 21/07, agora (23) já ultrapassa os 150.000 casos e continuará subindo).

Os novos números mostram um ligeiro aumento da taxa de mortalidade da doença, em relação ao boletim divulgado pela entidade em 6 de julho, de 0,45% para 0,56%.

O vírus continuou se espalhando mesmo com a elevação das temperaturas no Hemisfério Norte. Normalmente, os vírus de gripe desaparecem quando há mais calor, mas o H1N1 está se mostrando mais resistente.

No entanto, enquanto as atenções do mundo se voltam para o alastramento da gripe suína, a gripe aviária – causada pelo vírus H5N1 – continua se espalhando no Egito. Apenas até o início de julho deste ano, foram registardos 41 casos de gripes aviária em quatro países do mundo, com 12 mortos. Trinta deles foram no Egito, onde apenas 4 pessoas morreram. Ao longo de 2008 foram registrados 44 casos de gripe aviária, que causaram 33 mortes. A queda na taxa de mortalidade deve-se principalmente ao bom desempenho do Egito no controle da doença, mas os registros da OMS desde 2003 ainda mostram um porcentual espantosamente alto de vítimas: 60% dos infectados com a gripe aviária (vírus H5N1) morreram. Em 2008, o porcentual caiu, mas pemanece elevado: 29%. Além do Egito, Vietnã (4) e China (7) já reportaram casos de gripe aviária neste ano à OMS.

O último episódio que desencadeou uma pandemia foi a gripe que surgiu em Hong Kong, em 1968, matando cerca de 1 milhão de pessoas.

O vírus da gripe A, o H1N1 já foi isolado (primeiro passo antes da busca pela vacina) há pelo mesno 1 ou 2 meses pelo Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC na sigla em inglês) dos Estados Unidos. O Centro, o governo dos EUA e a indústria farmacêutica trabalham juntos na busca por uma vacina contra a doença. O remédio utilizado no Brasil para Combater a Gripe A (Suína) é o Tamiflu.

Aqui segue o Link para um Vídeo (pouco mais de 15 minutos) – entrevista com a Infectologista Nancy Belei – IMPERDÍVEL.

Segundo Vídeo.

Acesse também o Portal da Saúde.
Acesse o Site da Organização Panamericana de Saúde – OPAS.
Veja um breve Histórico do Vírus Influenza A (H1N1).
Veja um Histórico do Vírus Influenza A (H1N1) – Arquivo PDF – aprofunda o tema e esclarece algumas dúvidas.
Veja Nota Técnica do Ministériio da Saúde  de 03/06/09 – Arquivo PDF – mostra gráficos, tabelas e links para vários sites e notícias.
Veja Nota Técnica do Centro de Informações Estratégicas de Vigilância em Saúde no Ceará – CIEVS – CE de 18/05/09 – Arquivo PDF – mostra tabelas e links para vários sites e notícias.
Veja Nota Técnica da ANVISA – Agência de Vigilância sanitária – de 06/05/09 – Arquivo PDF.
Veja Nota Técnica da FUNASA – Fundação Nacional da Saúde – Arquivo PDF com links para a OMS (para cada país infectado À época do informe).
Fique atualizado sobre a evolução da epidemia da Gripe Suína no Brasil e no Mundo.
Telefone do CIEVS Disque Notifica 0800 644 6645. 

De qualquer maneira antes de pensar qualquer coisa informe-se. Não e necessário ler todos os links aqui postados. MAS PELO MENOS ASSISTA O VÍDEO. Além do mais a gripe aviária é muito mais perigosa e fatal e ninguém está falando dela. Ele vem chegando de maneira silenciosa.

Sobre a Gripe Suína e outras doenças contagioasas acesse o Site do Centro de Vigilância Epidemiológica.

Essa é nossa pequenina contribuição, pois este artigo foge de nossa competência (atuamos na área jurídica e não na Saúde), por isso se houver alguma incongruência pedimos que nos informem e a corrigiremos.

Abraços a todos.

Adicional – 23/07/09 –  Conforme Ministério da Saúde, nesta data já são 1.566 pessoas infectadas e 34 mortes no Brasil pela Gripe A.

Adicional – 28/07/09 – Já temos 58 Mortes no país.

Adicional – 31/07/09 – Já temos  74 Mortes no país (Estado de São Paulo tem mais mortes, são 24).

Adicional – 04/08/09 – Já temos  129 mortes no país. O vírus não anda, ele realmente voa…

Adicional – 05/08/09 – São 139 mortes e 2959 Casos Confirmados no País. INDICE DE MORTALIDADE de 4,6975%.

Adicional – 11/08/09 – Atingimos 214 mortos no país.

Adicional – 13/08/09 – Atingimos 278 pessoas mortas pelo Vírus no Brasil.

Adicional – 17/08/09 – Atingimos 343 mortes e 4.694 casos confirmados no Brasil.

Adicional – 20/08/09 – Atingimos 392 mortes e 5.767 casos confirmados

Adicional – 22/08/09 – Atingimos 557 mortes. Veja o Link da Notícia. O Brasil tem o maior número de Mortes no Mundo.

Adicional – 01/09/09 – Atingimos  609 mortes (informações das secretarias municipais de saúde).

Adicional – 10/09/09 – Atingimos  756 mortes (informações das secretarias municipais de saúde).

Adicional – 18/09/09 – Atingimos  899 mortes e 9.249 casos confirmados.

Adicional –mais de 1.368 pessoas morreram após contraírem o vírus da gripe A H1N1 no Brasil, no período entre 25 de abril e 10 de outubro.

Adicional – 27/11/09 – Mais de 6.750 mortos no mundo e Mais de 622.482 pessoas estiveram em contato com o vírus.

SINTOMAS – parecida com a gripe comum:

– Febre Superior a 38º C, surgindo repentinamente;

– Dor de Cabeça Intensa;

– Perda ou Falta de Apetite;

– Tosse;

– Dores Musculares e nas Articulações;

– Irritação dos Olhos e Fluxo Nasal;

– Vômitos e Diarréia.

Grupos de risco ( Gripe Suína no Portal Wikipédia)

São afetados e falecem mais facilmente – exceção aos idosos:

  • Gestantes (grávidas)
  • Idosos (maiores de 65 anos) – neste grupo existe uma situação especial pois os idosos tem sido poupados de morte.
  • Crianças (menores de 2 anos)
  • Doentes crônicos
  • Problemas cardiovasculares, exceto Hipertensos (pressão alta)
  • Asmáticos
  • Portadores de Doença Obstrutiva Crônica
  • Problemas hepáticos e renais
  • Doenças metabólicas
  • Doenças que afetam o sistema imunológico
  • Obesos (não é sobre-peso)

Mapa do Mundo

Gripe Suína – Mapa do Brasil em 05/08/09.

Gripe Suína – Mapa do Brasil em 20/08/09.

A recomendação da Secretaria Estadual da Educação é que todos os estabelecimentos de ensino – públicos e privados – desde o ensino básico até o nível superior adiem o início das aulas. Com relação às escolas particulares, universidades públicas e privadas e escolas técnicas, o secretário informou que caberá a cada estabelecimento adotar ou não a recomendação. As Faculdades de Tecnologia (Fatec) e as Escolas Técnicas Estaduais (Etecs), gerenciadas pelo Centro Paula Souza, a Universidade de São Paulo (USP) e a Universidade Estadual Paulista (Unesp), por exemplo, não são obrigadas a cumprir a recomendação.

Escolas Estaduais de São Paulo adiam o início das aulas para 17 de agosto de 2009. O secretário estadual da Educação, Paulo Renato Souza, afirmou hoje que todas as instituições deverão cumprir a legislação, que exige, no mínimo, 200 dias de aula em um ano. “A reposição das aulas perdidas ficará a critério de cada escola”.

Fonte: Jornal O Estado de São Paulo.