Planos de Saúde – Tipos de Reajustes


ReajusteOs reajustes hoje aplicados são três:

– reajuste anual

– reajuste por mudança de faixa etária e

– reajuste por sinistralidade.

Abaixo seguem explicações sobre cada um deles:

a) Reajuste anual O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando descontentamento dos consumidores.

O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 – este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

  • – Contratos individuais/familiares novos: O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor;

  • – Contratos individuais antigos: O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como “variações monetárias” e “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor – prática considerada ilegal. Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas contra os planos pelo Idec e pelo Ministério Público, que ainda tramitam na Justiça. O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o Código de Defesa do Consumidor;

  • – Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos): Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão, no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prática é abusiva. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato;

b) Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde.

Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso – a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos (faixa etária). Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa.

Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura.

O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor) e portanto passível de questionamento.

ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

c) Reajustes por sinistralidade

Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e co-participação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Fonte http://www.idec.org.br/

Nosso Comentário – Antes, Somos completamente contra Plano de Saúde. O valor que gastamos com esses planos podem ser guardados e aplicados e utilizados posteriormente. Assim, temos um atendimento mais rápido, com mais qualidade e quase personalizado.

Existem casos e casos, mas cito como exemplo uma mulher grávida que tem que fazer ultrassom. Ela dificilmente vai encontrar data para o exame no tempo necessário. Vai ter que fazer malabarismo.

Aliás Médico obstetra pelo Plano de Saúde é espécie em extinção e sempre temos que pagar mais R 1.000,00 pelo menos.

Aliás qual a vantagem de ter Plano de Saúde?

Dito isso, vejamos. O aumento por sinistralidade é autorizado pela ANS, mas depende diretamente da competência administrativa do plano. Se administra mal, a sinistralidade ocorre mais cedo e por mais vezes. É uma forma da empresa não ter prejuízo. Ou seja, retira-se dela o risco do negócio, a possibilidade de ela ter prejuízo. Um ótimo negócio, pois nunca perde. Já imaginou abrir um empresa onde o governo não deixa você ter prejuízo?

Nos contratos coletivos não há equilíbrio algum no tocante a negociação. Aliás nem há negociação. O plano de saúde empurra as condições dele guela abaixo da categoria que está contratando. Isso parece até piada de mal gosto. A ANS se omite deliberadamente. Talvez até seja melhor.

Gostaria de saber se alguém, algum consumidor, mortal, conseguiu resolver alguma coisa reclamando para a ANS.

Seguem as leis que o artigo trata.

Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078/90

Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98

Sistema Monetário – Lei 9.069/95

Estatuto do idoso – Lei 10.741/2003

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INSS. APOSENTADORIA PROPORCIONAL PODE SOFRER REVISÃO DE ATÉ 50%. DECISÃO ABRANGE SEGURADOS QUE SE APOSENTARAM A PARTIR DE 1999.


NOVA TESE PODE GERAR REVISÃO DE BENEFÍCO APOSENTADORIA PROPORCIONAL.

Os segurados do INSS que se aposentaram de forma proporcional (35 anos de contribuição) a partir do ano de 1999 podem ganhar na Justiça revisão do valor da aposentadoria em até 50%. A decisão é inédita e foi dada pela Turma Recursal de Santa Catarina.

Como se dá a revisão: segundo a decisão da Turma Recursal de Santa Catarina – 2.ª instancia das Pequenas Causas (Tecnicamente é Juizado Especial), não deve incidir o fator previdenciário (fórmula criada em 1998 que reduz proporcionalmente o valor do benefício do segurado que se aposenta mais cedo) sobre a aposentadoria proporcional e por um motivo muito simples: Quando da criação do fator previdenciário, já existia outra regra que era seguida pelos segurados e aonde se previa a idade mínima para que o segurado se aposentasse que era 48 anos (mulher) e 53 anos (homem).

Como o fator previdenciário é aplicado e calculado sobre a idade do segurado, não se pode fazê-la incidir duas vezes no benefício: primeiro na exigencia da idade mínima (53 homem ou 48 mulher) e segundo aplicando o fator previdenciário.

Podem se aposentar de forma proporcional os homens que tenham entre 30 e 34 anos de contribuição à Previdência e as mulheres com tempo de pagamento entre 25 e 29 anos. O benefício integral exige 35 anos de contribuição, para os homens, e 30 anos, para as mulheres.

O benefício proporcional equivale a, no mínimo, 70% da aposentadoria integral. Com o fator, o desconto é ainda maior, já que há um tempo menor de contribuição ao INSS e, normalmente, os segurados se aposentam cedo.

Uma regra de transição, porém, garantiu o direito ao benefício proporcional para filiados ao INSS até dezembro de 1998.

Por meio dessa regra, os homens podem pedir a aposentadoria proporcional após os 30 anos de contribuição ao INSS e com 53 anos de idade. Além disso, devem pagar um pedágio — tempo de serviço que não entra no cálculo– igual a 40% do tempo que faltava, em 1998, para completar 30 anos de contribuição. Por exemplo, se o segurado tinha 20 anos de contribuição em 1998, teria de trabalhar por mais quatro (40% de dez anos, ou seja 4 anos) para pedir a aposentadoria proporcional.

Já as mulheres podem se aposentar de forma proporcional aos 25 anos de pagamento ao INSS e com 48 anos de idade, mais o pedágio — que deve ser igual a 40% do tempo que faltava em dezembro de 1998 para atingirem 25 anos de contribuição.

Lembre-se a Lei está a seu favor não a Ignore!!!


Algumas dicas de Posts em nosso Blog – Fique à vontade

Juizado de Pequenas Causas prevê acordo nas AÇÕES DE REVISÃO DE APOSENTADORIA e PENSÃO

JORNADA DE TRABALHO SERÁ REDUZIDA DE 44 para 40 HORAS SEMANAIS – Leia a Matéria

Confiram o GABARITO – todas as VERSÕES – da PROVA

Veja nosso Post explicativo e conheça o RIC – Lei  9.454/97. 

 

ADOÇÃO – LEI 12.010/09 – Alterou o ECA – Estatuto Da Criança e Adolescente.

DIVÓRCIO, SEPARAÇÃO, FILHOS, GUARDA

OFICIAL DE JUSTIÇA 2009. Acesse o link

Optar pelo Sistema Tributário “Simples Nacional” nem sempre é vantajoso – Fique Atento

As EMPRESAS em Geral e em especial as empresas de Call Center podem CONTROLAR O USO DO BANHEIRO

ATENÇÃO – LEI 12.037/09 – Você sabe quais Documentos servem como Identidade?

 VOCÊ TEM CONSÓRCIO? CONHECE AS NOVAS REGRAS? Não ignore seu direito. INFORME-SE!!!

Lista dos Principais Fóruns para Ações Cíveis, Criminais e de Família com Endereço e Telefone em São Paulo-SP.