Empregado demitido sem justa causa e Aposentados podem continuar utilizando Planos de Saúde Empresarial


O aposentado ou o ex-empregado exonerado ou demitido sem justa causa, que contribuía para o custeio do seu plano privado de saúde, tem o direito de manter as mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, sem prejuízo de eventuais vantagens obtidas em negociações coletivas (artigo 30 da Lei 9656/98, e Resolução 279 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS)

A empresa empregadora é obrigada a manter o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa no plano enquanto o benefício for ofertado para os empregados ativos, desde que o aposentado ou o ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa, tenha contribuído para o custeio do seu plano privado de saúde e que o mesmo não seja admitido em novo emprego.

A decisão do aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa de se manter no plano deve ser informada à empresa empregadora no prazo máximo de 30 dias contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.

Mas se empresa não informar, antes de ser efetivamente desligado da empresa faça a solicitação por escrito.


Condições

Para que o aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa seja mantido no plano devem ser observadas as seguintes condições

1 – Ter sido beneficiário de plano coletivo decorrente de vínculo empregatício.

2 – Ter contribuído com pelo menos parte do pagamento do seu plano de saúde.

3 – Assumir o pagamento integral do benefício.

4 – Não ser admitido em novo emprego que possibilite o acesso a plano privado de assistência à saúde.

5 – Formalizar a opção de manutenção no plano no prazo máximo de 30 dias, contados a partir da comunicação do empregador sobre o direito de manutenção do gozo do benefício.


Dependentes do aposentado ou ex-empregado

O direito ao uso do plano é extensivo obrigatoriamente ao grupo familiar que estava inscrito quando da vigência do contrato de trabalho, se assim desejar o aposentado ou o ex-empregado demitido ou aposentado.

No caso de morte do aposentado ou do ex-empregado demitido ou exonerado, seus dependentes continuam no plano pelo restante do tempo a que o beneficiário titular tinha direito.


Quem paga o plano e por quanto tempo posso ser mantido no plano?

O aposentado ou ex-empregado demitido ou exonerado deve assumir o pagamento integral da mensalidade do plano.
  • Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por 10 anos ou mais –  tem o direito de se manter no plano enquanto a empresa empregadora oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e desde que não seja admitido em novo emprego.
  • Aposentado que contribuiu para o plano de saúde por período inferior a 10 anos poderá permanecer no plano por um ano para cada ano de contribuição, desde que a empresa empregadora continue a oferecer esse benefício aos seus empregados ativos e que não seja admitido em novo emprego.
  • Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa – a manutenção no plano será correspondente a 1/3 (um terço) do tempo de permanência em que tenha contribuído para o plano, com um mínimo assegurado de seis e um máximo de 24 meses.

Quando o plano de saúde deixa de ser oferecido pelo empregador, o aposentado ou o ex-empregado demitido sem justa causa tem o direito de contratar um plano individual com aproveitamento das carências já cumpridas, caso a operadora comercialize plano de contratação individual e familiar.


Direitos do aposentado que continua trabalhando na mesma empresa ou grupo empresarial

O aposentado que permanece trabalhando pode continuar a gozar do benefício no plano de ativos até que se desligue completamente da empresa (pedido de demissão ou demissão com ou sem justa causa) quando deverá passar a gozar dos benefícios garantidos aos aposentados.


Para continuar com o plano sem ter de cumprir novos prazos de carência, o funcionário que contribuía com a mensalidade deve fazer o quê?

Para aqueles que têm direito à continuidade do plano (os que contribuem com o pagamento da mensalidade, portanto) temos que observar a seguinte regra, no tocante ao prazo de manutenção do benefício: o período de manutenção será de 1/3 (um terço) do tempo de permanência que tenha havido contribuição para o pagamento das mensalidades do convênio médico, com um mínimo assegurado de 6 (seis) e um máximo de 24 (vinte e quatro) meses.

Para que o funcionário demitido sem justa causa possa ter assegurada a continuidade de plano de saúde sem ter que cumprir novos prazos de carência, ele deve fazer a opção pela Portabilidade Especial.

Os prazos para requerer a Portabilidade Especial são:

– no período compreendido entre o primeiro dia do mês de aniversário do contrato e o último dia útil do terceiro mês subsequente;

– ou no prazo de 60 (sessenta) dias antes do término do período do benefício que lhe assegurou o plano após a demissão.

Fazendo uso da Portabilidade Especial o ex-funcionário pode contratar um plano individual ou coletivo por adesão.


O funcionário vinha se tratando de um problema. Se ele informar isso ele não poderá ser atendido por causa da carência?

Uma vez declarada a doença preexistente, a operadora de saúde pode estabelecer 24 meses para a Cobertura Parcial Temporária – CPT de atendimento e tratamento da patologia diagnosticada antes da contratação do plano.

Popularmente essa limitação de atendimento também é chamada de carência, mas, tecnicamente e de acordo com a Lei 9656/98, o termo correto é Cobertura Parcial Temporária – CPT. A fixação da CPT, em termos práticos, implica no recebimento limitado de tratamento, exclusivamente para aquela doença declarada pelo consumidor como sendo preexistente, durante o período de 24 meses. Essa limitação de atendimento diz respeito, por sua vez, a impossibilidade de realização de procedimento de alta complexidade, como cirurgias. Procedimentos mais simples, como consultas e exames rotineiros, devem ser cobertos.

Fonte: http://www.ans.gov.br/http://economia.terra.com.br/, adaptado pelo autor

Portabilidade. Troca de plano de saúde. É necessário cumprir novos prazos de carência (no plano novo)?


Portabilidade Plano de saúdeNosso Comentário: Ficou tão complicado contratar um Plano de Saúde (Unimed, Amil, etc); saber efetivamente o que estamos contratando; saber quais são nossos direitos de utilização; a área tornou-se uma especialidade e até um Ramo do Direito.

Inicie sua pesquisa pelo Site da ANS – Agência Nacional de Saúde

Além da Lei 9.656/98 existem uma série de Portarias, Resoluções Normativas e Súmulas emitidas pela Agência Nacional de Saúde, as quais podem ser consultadas no Site.

Tem também o Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078/90 que se tornou Lei Genérica no caso dos Planos de Saúde e pouco vai ajudar.

Veja nossas dicas (acredito que úteis) ao final do post.


Insulfilm. Carro. Limites máximos permitidos por lei.

Certidão Negativa. Onde encontrar e solicitar.


Reposta à pergunta do Tópico, retirada do Site da ANS.

Depende. É possível trocar de plano de saúde e levar consigo as carências já cumpridas para serem incorporadas ao plano novo, sem a cobrança de taxas, nos seguintes casos:

Pela portabilidade de carências

Ao contratar um plano de saúde, individual ou familiar ou coletivo por adesão, dentro da mesma operadora de planos de saúde ou em operadoras diferentes, sem cumprir novos períodos de carência ou de cobertura parcial temporária exigíveis e já cumpridos no plano de origem. Para usar a portabilidade pela primeira vez, você deverá estar no seu plano de saúde há pelo menos 2 (dois) anos ou 3 (três), no caso do cumprimento de Cobertura Parcial Temporária (CPT). Você não pode estar em carência no plano de origem para usar a portabilidade. A partir da segunda vez, basta estar por no mínimo um ano no seu plano. Em ambos os casos, você poderá fazer a portabilidade em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato. Caso não a utilize nesse período, poderá fazê-lo somente no ano seguinte, também em até 4 meses a partir do mês de aniversário do contrato.

Pode ser feita a portabilidade de um plano individual para outro, de um plano coletivo por adesão para outro e de um plano individual para um plano coletivo por adesão e vice-versa. Também é possível mudar de um plano de abrangência municipal, para um de atendimento em vários municípios, em um ou vários estados, ou nacional. A operadora do plano de origem deverá comunicar a todos os beneficiários a data inicial e final do período estabelecido para a solicitação da portabilidade de carências. Essa informação deve constar do boleto de pagamento do mês anterior ao referido período ou em correspondência enviada aos titulares dos contratos nos casos em que não lhes seja enviado boleto. Saiba como fazer.

Pela portabilidade especial de carências

Se você é beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma operadora que tenha seu registro cancelado pela ANS ou que esteja em processo de Liquidação Extrajudicial, caso a transferência compulsória de carteira tenha sido frustrada; ou se você é dependente em plano de saúde e tenha ocorrido a morte do titular do contrato. Nas duas primeiras situações, para o exercício do direito à Portabilidade Especial, será fixado caso a caso um prazo de até 60 dias, a contar da publicação de Resolução Operacional da Diretoria Colegiada da ANS. Na última hipótese, caso de morte do titular do contrato de plano de saúde, o prazo de 60 dias para exercício da portabilidade especial se inicia no dia do falecimento. Nessa situação, não há a necessidade de publicação de Resolução Operacional pela ANS. Além disso, os critérios da Portabilidade Especial são parcialmente flexibilizados: não há a restrição do mês do aniversário do contrato para efetuar a portabilidade; não é exigida a permanência mínima no plano, podendo haver cobrança de períodos de carência remanescentes; e, são exigidos adimplência (pagamento sem atrasos), tipo compatível de plano e faixa de preços igual ou inferior. Saiba como fazer.

Pela migração de contrato de plano de saúde

Quando ocorre a assinatura de um novo contrato de plano de saúde ou o ingresso em um contrato de plano de saúde coletivo por adesão, ao mesmo tempo em que ocorre a extinção do vínculo ou do contrato anterior, assinado até 1º de janeiro de 1999, sendo ambos os planos comercializados pela mesma operadora e com registro na ANS em situação “ativo”. Saiba como fazer.

Pela adaptação de contrato de plano de saúde

Que não é exatamente uma troca de plano de saúde, mas sim um aditamento realizado a um contrato de plano de saúde celebrado até 1º de janeiro de 1999, na mesma segmentação assistencial e na mesma operadora de planos de saúde, para ampliar o conteúdo desse contrato de forma a incluir nele todo o sistema de direitos e garantias previstos na Lei 9.656/98. Nesse caso, basta que o responsável pelo contrato (beneficiário titular de um plano individual/familiar ou a pessoa jurídica contratante) negocie diretamente com a operadora que vende e administra o seu plano de saúde. O mesmo contrato será mantido, apenas com as alterações necessárias.

Pelo ingresso em um plano coletivo empresarial

Contratado por uma empresa ou instituição para seus funcionários, com ou sem seus respectivos grupos familiares, com mais de 30 (trinta) beneficiários em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou de sua vinculação à pessoa jurídica contratante.

Pelo ingresso em um plano coletivo por adesão

Contratado por entidade de classe profissional ou cooperativa para pessoas a ela vinculados, com ou sem seus respectivos grupos familiares, em até trinta dias da assinatura do contrato pela entidade ou cooperativa. Além disso, você também ficará isento de carência se ingressar no aniversário do contrato, desde que você tenha se vinculado à entidade ou cooperativa após o aniversário e a proposta de adesão seja formalizada até trinta dias da data de aniversário do contrato.

Pela troca para um novo plano de saúde comercializado pela mesma operadora

A operadora que vende o plano que você já possui, quando esse novo plano for de categoria superior ao primeiro. Nesse caso, devem ser aproveitados todos os prazos de carência já cumpridos – é o que estabelece a Súmula Normativa nº 21 da ANS. Assim, os prazos de carência já cumpridos não podem ser impostos novamente ao beneficiário no novo plano de saúde. Cabe ressaltar que, caso o consumidor preencha os requisitos da Portabilidade de Carências (RN nº 252/2011) e da Adaptação e Migração (RN nº 254/2011) , na troca de plano estará isento de quaisquer carências, inclusive para os novos serviços e coberturas.


Dica 1

Lei 9.656/98

Art 35-C, inc I,  é obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.


Dica 2

Visite – Site ANS – o Espaço do Consumidor – Muito Importante e esclarecedor

Visite: Contratação e Troca de Plano – Site da ANS – Importante também.

Resolução Normativa 195 de 14.07.2009 – ANS (o site disponibiliza correlações entre as RN’s)

Resolução Normativa 186 de 14.01.2009 – Portabilidade das Carências


Dica 3

Guia ANS do Plano de Saúde – Que Aborda:

Pesquisa de planos de saúde – Conheça e compare opções antes de contratar um plano de saúde.

Portabilidade – Troque de plano de saúde contratado após 01/01/99 ou adaptado à Lei 9.656/98, sem cumprir nova carência.

Portabilidade especial – Troque de plano de saúde sem cumprir nova carência se você está saindo de um plano de ex-empregados, se a operadora terá suas atividades encerradas, se você perdeu a condição de dependente ou o se o titular do plano faleceu.

Migração de contrato de planos de saúde – Troque um plano de saúde contratado até 01/01/99 por um plano com direitos garantidos pela ANS, sem cumprir nova carência.


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ATENÇÃO – LEI 12.037/09 – Você sabe quais Documentos servem como Identidade?

Imóvel. Escritura, Registro, Matrícula, Averbação, Certidão, Emolumentos, ITBI, etc

Seguro Acidente de Trabalho.

Contribuição Sindical, Confederativa, Assistencial e Mensalidade Sindical

Planos de Saúde – Tipos de Reajustes


ReajusteOs reajustes hoje aplicados são três:

– reajuste anual

– reajuste por mudança de faixa etária e

– reajuste por sinistralidade.

Abaixo seguem explicações sobre cada um deles:

a) Reajuste anual O reajuste anual tem por objetivo repor a inflação do período nos contratos de planos de saúde. Todavia, o valor aplicado tem sido geralmente maior do que a inflação ao consumidor medida pelo IPCA (Índice de Preços ao Consumidor – Amplo), causando descontentamento dos consumidores.

O aumento de mensalidades é permitido, mas deve atender a determinadas regras. A primeira delas é que o critério de reajuste esteja claramente previsto no contrato e tenha periodicidade igual ou superior a 12 (doze) meses (art. 6º, III do Código de Defesa do Consumidor, art. 16, XI da Lei 9.656/98 – este último artigo só vale para os novos contratos e art. 28 da Lei 9.069/95). Existem algumas especificidades nos reajustes, a depender do tipo de contrato ou de sua data de assinatura:

  • – Contratos individuais/familiares novos: O reajuste anual, na data de aniversário do plano de saúde, deve ser previamente aprovado pela ANS, assim como deve estar claramente previsto no contrato. Para calcular esse aumento, a Agência leva em conta a média de reajustes do mercado de planos coletivos. O Idec considera essa fórmula inadequada, sem transparência, pois os reajustes dos planos coletivos geralmente são impostos pelas operadoras e não refletem os custos do setor;

  • – Contratos individuais antigos: O critério de reajuste anual deve ser o que está previsto no contrato, desde que seja claro e específico. O grande problema é que muitos contratos trazem expressões vagas e genéricas, como “variações monetárias” e “aumento de acordo com os custos médico-hospitalares”, tornando os aumentos sempre uma surpresa para o consumidor – prática considerada ilegal. Portanto, se você tem contrato antigo sem critério claro e objetivo, deve ser aplicado o mesmo índice de reajuste anual autorizado pela ANS para os contratos novos. Outro problema é que, em 2004, as operadoras Sul América, Bradesco, Itauseg, Golden Cross, Amil e Porto Seguro conseguiram da ANS autorização para os chamados reajustes residuais, para compensar supostas perdas pela falta de aumento nos planos antigos. Isto gerou aumentos acima do “teto” fixado para os contratos novos. Por causa disso, foram movidas diversas ações civis públicas contra os planos pelo Idec e pelo Ministério Público, que ainda tramitam na Justiça. O entendimento do Idec é o de que o reajuste residual é ilegal e fere o Código de Defesa do Consumidor;

  • – Contratos coletivos (indiferentemente de serem antigos ou novos): Os reajustes desses contratos não são controlados pela ANS. Essa omissão, no entendimento do Idec, não tem respaldo legal. A Agência pressupõe que nesta modalidade de contrato o poder de negociação é mais equilibrado, o que nem sempre reflete a verdade. Por isso, as operadoras se interessam tanto pelos contratos coletivos. No vácuo da legislação, as empresas de planos de saúde apenas exigem a apresentação de um número de CNPJ (Cadastro Nacional de Pessoas Jurídicas) para que o contrato seja coletivo. Famílias e pequenos grupos têm adquirido contratos assim, sem saber dos riscos de reajustes altos. Esta prática é abusiva. Os reajustes nesse tipo de contrato, por serem livres, variam de contrato para contrato;

b) Reajuste por mudança de faixa etária

O reajuste por mudança de faixa etária ocorre de acordo com a variação da idade do usuário de plano de saúde.

Nos planos antigos (anteriores à Lei de Planos de Saúde) o aumento por mudança de idade é proibido se não estiver escrito claramente no contrato as faixas etárias e os percentuais de aumento em relação a cada faixa. E, mesmo que esteja previsto, configura abuso um percentual de aumento muito alto de uma só vez. Isso vale para qualquer contrato, antigo ou novo.

Para os planos assinados entre 1998 e dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso – a regra criada pela ANS previa sete faixas etárias e o aumento total de até 500% entre elas, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas últimas faixas. A Lei de Planos de Saúde fazia uma única ressalva: proibia tal reajuste aos consumidores com mais de 60 anos, desde que participassem do plano de saúde há mais de 10 anos.

A partir de 2004, com a criação do Estatuto do Idoso, proibiu-se o aumento de mensalidade acima dos 60 anos (faixa etária). Dessa maneira, nos contratos assinados a partir de então, foram padronizadas dez faixas etárias, mas foi mantido o aumento de 500% entre a primeira e a última faixa.

Na prática o que houve foi a antecipação dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50 a 59 anos e de 60 a 69, os reajustes passaram a pesar mais nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais.

Para o Idec, a proibição de aumento estabelecida no Estatuto do Idoso vale para todos os contratos, independentemente da data de sua assinatura.

O Idec entende que se houver um percentual de aumento muito alto de uma só vez, mesmo que previsto em contrato, tratar-se-á de uma cláusula contratual abusiva (art. 51, IV, parágrafo 1º. e incisos I a III do Código de Defesa do Consumidor) e portanto passível de questionamento.

ATENÇÃO: no caso de plano familiar o reajuste só pode ser aplicado sobre o valor pago pelo consumidor que sofreu a mudança de faixa etária.

c) Reajustes por sinistralidade

Além do reajuste anual e do aumento por faixas etárias, o plano de saúde pode tentar lançar mão de reajustes por sinistralidade ou por revisão técnica. Reajuste por sinistralidade é o aumento imposto pela empresa sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos (ou “sinistros”) cobertos foi maior do que o previsto em determinado período.

Esse tipo de reajuste, uma criação do mercado de planos de saúde, é ilegal, porque significa uma variação de preço unilateral, que não estava prevista no contrato. Já a revisão técnica é um mecanismo criado pela ANS, que o Idec entende ser ilegal, pois representa variação de preço unilateral, sem prévia e adequada previsão contratual. Além do aumento da mensalidade, pode permitir redução da rede credenciada de hospitais, redução de coberturas e co-participação dos usuários no pagamento de serviços utilizados.

Fonte http://www.idec.org.br/

Nosso Comentário – Antes, Somos completamente contra Plano de Saúde. O valor que gastamos com esses planos podem ser guardados e aplicados e utilizados posteriormente. Assim, temos um atendimento mais rápido, com mais qualidade e quase personalizado.

Existem casos e casos, mas cito como exemplo uma mulher grávida que tem que fazer ultrassom. Ela dificilmente vai encontrar data para o exame no tempo necessário. Vai ter que fazer malabarismo.

Aliás Médico obstetra pelo Plano de Saúde é espécie em extinção e sempre temos que pagar mais R 1.000,00 pelo menos.

Aliás qual a vantagem de ter Plano de Saúde?

Dito isso, vejamos. O aumento por sinistralidade é autorizado pela ANS, mas depende diretamente da competência administrativa do plano. Se administra mal, a sinistralidade ocorre mais cedo e por mais vezes. É uma forma da empresa não ter prejuízo. Ou seja, retira-se dela o risco do negócio, a possibilidade de ela ter prejuízo. Um ótimo negócio, pois nunca perde. Já imaginou abrir um empresa onde o governo não deixa você ter prejuízo?

Nos contratos coletivos não há equilíbrio algum no tocante a negociação. Aliás nem há negociação. O plano de saúde empurra as condições dele guela abaixo da categoria que está contratando. Isso parece até piada de mal gosto. A ANS se omite deliberadamente. Talvez até seja melhor.

Gostaria de saber se alguém, algum consumidor, mortal, conseguiu resolver alguma coisa reclamando para a ANS.

Seguem as leis que o artigo trata.

Código de Defesa do Consumidor – Lei 8.078/90

Lei dos Planos de Saúde – Lei 9.656/98

Sistema Monetário – Lei 9.069/95

Estatuto do idoso – Lei 10.741/2003